En EE.UU, las compañías de seguro o determinados programas financiados  por el gobierno son los encargados de cubrir los servicios de atención médica que reciben los individuos, entre los cuales destacan Medi-Cal o Medicare. En este orden de ideas, una persona configura un acto fraudulento en contra del sistema de salud cuando éste realiza un reclamo falso a los proveedores, programas o aseguradoras médicas con el propósito de beneficiarse de forma ilícita.

Este acto punible puede ser puesto en práctica de diversas maneras, y generalmente el individuo que se encarga de configurarlas suele ser un profesional del área de salud, tal como odontólogos, doctores, y quiroprácticos. Sin embargo, no es una limitante, dado que este delito puede ser llevado a la práctica por asistentes o secretarios que forman parte del personal de un hospital o de oficinas donde doctores tienen consultorios privados para atender a sus pacientes. 

Para ilustrar, algunos de los fraudes de esta índole que comúnmente suelen ser realizados son:

  • Facturar consultas o procedimientos que no fueren llevados a cabo
  • Facturar una consulta o procedimiento por un monto más elevado del que realmente valía
  • Facturar dos veces la misma consulta o procedimiento

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El sistema de salud es realmente complejo, por esta razón, es común que haya muchas confusiones al respecto y varios individuos cometan errores que lamentablemente conlleva a enfrentar una acusación por la comisión de este acto punible cuando realmente jamás tuvieron el propósito de cometer un acto fraudulento en contra de ninguna aseguradora.

Por este motivo, si algún familiar o usted se encuentran siendo investigados por cometer un acto fraudulento de esta índole, es importante que tome en consideración que su reputación y carrera pueden ser perjudicadas considerablemente si se emite una sentencia condenatoria en su contra, además por la comisión de este acto punible un sujeto debe enfrentar severas sanciones que incluyen la cárcel y el pago de ostentosas multas.

Por ello, lo invitamos a actuar rápidamente y contactar con los servicios que ofrece nuestro equipo de profesionales en LA Criminal Defense Attorney, quienes cuentan con amplio conocimiento en estos delitos y le brindaran la asesoría pertinente. Nuestro trabajo es defender su buen nombre y brindarle apoyo durante todo el proceso ¡Contáctenos, estamos para servirle!

¿Cómo se define el acto punible de defraudar al sistema de Salud?

La disposición 550(a) del Código Penal, señala como un acto punible que cualquier individuo con el propósito de obtener un beneficio que legalmente no le corresponde, emita una reclamación fraudulenta al programa de seguro de salud o a las aseguradoras. Para ilustrar, procederemos a señalar algunas conductas que pueden conllevar a enfrentar cargos por este delito en California:

  • Emitir facturas por consulta médica o procedimientos que no recibió ningún paciente.
  • Emitir facturas por consulta médica o procedimientos por un monto más elevado del que el paciente atendido realmente recibió, lo cual en inglés se denomina como “upcoding”. Esta conducta recibe tal apelativo dado que cada uno de los servicios médicos tienen sus respectivos códigos de facturación, por ello, si un profesional dedicado al área de salud coloca algún código que represente un pago por una suma más elevada de la correspondiente, se estima que este incurrió en un delito de fraude.
  • Emitir facturas a los proveedores de las aseguradoras cobrando dos veces e incluso más por un servicio que el paciente solo recibió en una oportunidad.
  • Realizar procedimientos médicos o brindar servicios que no corresponden ni necesita el paciente con el objetivo de obtener pagos adicionales a través de la aseguradora.

Cómo es posible observar, quienes comúnmente suelen enfrentar cargos por la comisión de este acto delictivo son aquellos profesionales del área de medicina, sin embargo, un paciente también puede recibir una acusación en su contra si este presenta una reclamación falsa alegando que recibió servicios o si hace uso del seguro médico de otro individuo. Tomando esto en consideración, tanto profesionales que laboran en el campo de la medicina como pacientes pueden ser acusados de violar el estatuto 550(a) del Código Penal de California.

¿Qué tipos de fraude pueden realizarse en contra del sistema de salud?

Hay diversos tipos de actos fraudulentos de esta índole que suelen ser cometidos comúnmente en California, y estos serán mencionados a continuación:

  • Presentar una reclamación por un beneficio que jamás se obtuvo
  • Emitir reclamaciones fraudulentas, engañosas o con información tergiversada
  • Emitir en reiteradas ocasiones reclamaciones para obtener un beneficio
  • Emitir reclamaciones a causa de un error por el cual se cobró menos, y tener el designio de aumentar la cantidad en una nueva oportunidad
  • Realizar un escrito donde haya argumentos que concedan validez a una reclamación de carácter fraudulento

Antes de iniciar a describir los puntos mencionados anteriormente para que se comprenda de forma más clara la comisión de este acto punible, resulta relevante mencionar que cuando se habla de un “beneficio” nos referimos a todo servicio o procedimiento a los cuales un paciente tiene acceso gracias al plan médico que dispone.

Presentar una reclamación por un beneficio que jamás se obtuvo

Se considera que un individuo ha incurrido en la comisión de este delito si presenta una reclamación por un beneficio que el paciente jamás disfrutó a una aseguradora. Este tipo de actos suelen llamarse “reclamaciones fantasmas”.

Para ilustrar lo expuesto anteriormente, supongamos que un doctor ejerce su profesión atendiendo a pacientes en sus domicilios, y un día presenta una reclamación a una aseguradora alegando que brindó una serie de servicios a su paciente. No obstante, con el pasar del tiempo, se conoce que dicho paciente jamás recibió dicho servicio, a causa de que este se encontraba de viaje para el momento en el cual el doctor dijo haberlo atendido.

Emitir reclamaciones fraudulentas, engañosas o con información tergiversada

A continuación, procederemos a señalar qué acciones pueden configurar este elemento:

  • Si un individuo presta un servicio a un paciente cuando realmente este no lo necesitaba y lo factura al seguro

Para ejemplificar lo expuesto, supongamos que un odontólogo atiende a una chica, y esta le dice que necesita colocarle algunas carillas en sus dientes. Sin embargo, realizar dicho tratamiento estético realmente no era necesario, sin embargo, este lo hace y luego emite una factura al seguro.

  • Emitir facturas por servicios o procedimientos más costosos de los cuales el paciente recibió

Para ilustrar, nuevamente planteemos el caso del odontólogo, el cual atiende a un paciente y solo se encarga de hacerle un chequeo de rutina y una limpieza. Sin embargo, al momento de facturar señala que el procedimiento que llevó a cabo fue un blanqueamiento dental, el cual tiene un precio mucho más elevado.

  • Aumentar el costo de algunos servicios a aquellos pacientes que realizan sus pagos a través del seguro, mientras que dicho aumento adicional no tiene lugar para quienes pagan con sus propios ingresos

En este orden de ideas, otra de las acciones que comúnmente se relaciona con lo que hemos expuesto, es que un doctor reciba en su consultorio pacientes que costean sus servicios con su dinero y otros que lo hagan a través del beneficio del seguro. Esto, porque algunos médicos suelen incrementar el valor del servicio a aquellos que pagan a través de las aseguradoras, lo cual califica como un acto de fraude.

Emitir en reiteradas ocasiones reclamaciones para obtener un beneficio

De acuerdo con la legislación de California, un individuo incurre en la comisión de este acto punible cuando en repetidas ocasiones emite reclamaciones con el objetivo de obtener diversos pagos por el mismo beneficio, lo cual deja en evidencia el propósito de cometer un fraude en contra de la aseguradora. Esto conlleva a la doble facturación, lo cual suele ser muy frecuente.
 
Para ilustrar, si un doctor cuya especialización es el cáncer tiene alguna sospecha de que su paciente tiene dicha enfermedad y en consecuencia se encarga de realizarle las pruebas pertinentes entre las cuales se precisa una tomografía, luego de ello emite una factura al seguro donde se señala todas las pruebas realizadas. No obstante, el doctor por separado envía la tomografía a pesar de haberla facturado en la primera ocasión. Lo cual, implica que está cobrando el doble por un servicio.

Igualmente, también es posible que más de dos personas lleven a cabo  este delito a la vez. Por ejemplo, supongamos que dos profesionales de la salud establecen un acuerdo entre sí, a través del cual, en cada ocasión que atienden a un nuevo paciente en su consultorio, uno será el encargado de brindar la atención que le corresponde y emitir la factura por el servicio prestado. Sin embargo, un tiempo después, el otro doctor decide emitir las mismas facturas a la aseguradora por servicios que no prestó. En este caso, los dos pueden ser acusados por cometer este tipo de actos fraudulentos, dado que se emitieron diferentes reclamos por el mismo servicio.

Emitir reclamaciones a causa de un error por el cual se cobró menos, y tener el designio de incrementar el valor en un cobro nuevo

Generalmente, esto suele ocurrir cuando un doctor cobra un monto inferior del que debería por error, y por ello se encarga de adicionar un cobro al paciente por otro servicio que realmente no se realizó, esto, sin informar a la compañía de seguros sobre la diferencia.

Para ilustrar, un médico cobra $800 a sus pacientes, dicho monto consiste en: $350 por la consulta y $450 por los análisis y pruebas que este realiza. Una tarde, cuando este doctor realiza un chequeo de las consultas del mes se percata de que emitió una factura solo por $350 a un paciente que atendió ese día, lo cual quiere decir que no le cobró las pruebas realizadas.

Sin embargo, cuando meses después este paciente acude nuevamente a su consulta el doctor cobra $800 por todos los servicios y adiciona los $450 que no cobró en su visita anterior.

Bajo este escenario, si no se notifica a la aseguradora porque causa se realizó una factura por un monto adicional a los servicios brindados, un individuo puede enfrentar cargos por un delito de fraude.

Realizar un escrito donde haya argumentos que concedan validez a una reclamación de carácter fraudulento

Para finalizar, según lo estimado por las leyes del Estado, también se considerará que un profesional de la salud u otra persona que labore en una aseguradora configuró este acto delictivo, si esta realiza cualquier documento donde se respalde una reclamación fraudulenta.

¿Qué elementos deberá dejar en evidencia la Fiscalía para que el Juez emita una sentencia condenatoria?

En California, para que un individuo sea condenado por la comisión de un acto punible, es indispensable que el Fiscal del caso pruebe de forma inequívoca que este puso en práctica todos elementos que configuran el delito y que durante la ejecución del mismo todos coexistieron.

En este orden de ideas, para que una persona resulte condenada por defraudar al sistema de salud, se deberán probar las siguientes circunstancias:

  • El acusado tenía conocimiento de que la reclamación que presentó era de carácter fraudulento
  • Cuando el acusado emitió la reclamación su propósito era obtener un beneficio ilícito defraudando al programa de seguros o a la aseguradora.

A continuación, nos encargaremos de desglosar los elementos mencionados anteriormente.

El acusado tenía conocimiento de que la reclamación que presentó era de carácter fraudulento

Cuando se habla del conocimiento, nos referimos a que de forma razonable el individuo debía saber que su reclamación era falsa.

A continuación, procederemos a ilustrar un escenario bajo el cual un individuo NO pone en práctica este elemento.

En Los Angeles hay un consultorio donde tres doctores tienen la tarea de brindar sus servicios médicos, estos son responsables de emitir las respectivas reclamaciones al sistema de salud o aseguradores tras haber atendido a sus pacientes. Ahora bien, en una oportunidad uno de los médicos emite una reclamación sin tener conocimiento de que otro de sus colegas ya la había emitido. Bajo este escenario, ninguno debe ser señalado como responsable de cometer este acto delictivo dado que de forma razonable no sabían lo que estaba ocurriendo.

Cuando el acusado emitió la reclamación su propósito era obtener un beneficio ilícito defraudando al programa de seguros o a la aseguradora.

Otro de los elementos que se precisan para que el Juez emita una condena, es que el Fiscal pruebe más allá de toda duda razonable que el acusado tenía el designio de cometer un acto de fraude en contra de la aseguradora. Es importante señalar, que dicho designio o propósito se entiende como un acto realizado para obtener un beneficio ilícito generando un daño a otro sujeto, en este caso, a la compañía de seguros.

Es importante señalar, que este elemento no suele ser difícil de evidenciar por el Fiscal. Esto, porque es sencillo interpretar que si un individuo emitió una reclamación en reiteradas ocasiones o una que era falsa, es para sacar algún provecho económico.

¿Qué penas debe enfrentar una persona que ha sido condenada por llevar a cabo este acto punible?

En estos casos, las sanciones pueden variar según el monto defraudado. Es decir, si la suma total fue de novecientos cincuenta dólares ($950), un individuo deberá enfrentar severas consecuencias legales.

Ahora bien, tomando en consideración lo mencionado anteriormente, procederemos a explicarlo con mayor amplitud:

Cuando la reclamación corresponde a un monto de novecientos cincuenta dólares o a una cantidad inferior a ésta, el delito recibe la calificación de hecho punible menor, por lo cual, una persona que ha sido declarada como responsable de cometer este acto delictivo deberá cumplir un tiempo tras las rejas en la cárcel del condado durante un periodo no mayor a seis meses, igualmente, deberá pagar por concepto de multas un monto no superior a mil dólares.

Sin embargo, cuando la reclamación supera el monto de novecientos cincuenta dólares, se estima que es un delito de “wobbler”. Esto significa que tomando en consideración los hechos del caso y el historial criminal del individuo (de tenerlo) el Fiscal determinará qué calificación recibe el delito, es decir, hecho punible menor o grave.

Si el delito es calificado como menor, el valor de la multa que el individuo deberá pagar no debe ser mayor a diez mil dólares, y el tiempo en la cárcel del condado deberá ser por un periodo máximo de un año.

No obstante, cuando el delito recibe la calificación de grave, un individuo puede enfrentar un tiempo en la cárcel del condado por dos, tres o hasta cinco años. Asimismo, también podría ser sometido bajo el régimen de libertad condicional tras cumplir un año en la cárcel del condado. En adición, puede requerir que pague una multa por la cantidad de cincuenta mil dólares o un monto inferior a este, o, si la cantidad defraudada fue mayor deberá pagar el doble.

¿Cuáles consecuencias adicionales pueden ocasionarse tras una condena por violar el estatuto 550(a)?

Lamentablemente, cuando un individuo es condenado por configurar este acto punible las consecuencias que debe enfrentar se extienden a su vida laboral y profesional. Esto, porque los profesionales de la salud deben tener una licencia para ejercer su ocupación, la cual puede ser revocada o suspendida de emitirse una condena en su contra, lo cual marcaría por completo el buen nombre de un individuo.

¿Qué líneas de defensa legal pueden ser aplicadas para contrarrestar cargos por fraude al sistema de salud?

Si usted fue acusado por cometer un fraude de esta índole lo invitamos a contactar con un asesor legal ubicado en LA Criminal Defense Attorney, quien se encargará de determinar qué argumentos de defensa emplear para favorecer su caso. Tome en consideración que cada caso cuenta con características particulares y por ello resulta de suma importancia evaluar cada detalle del mismo.

Ahora bien, aunque los argumentos de defensa deben ser empleados tomando en cuenta los hechos específicos de cada caso, a continuación procederemos a mencionarle cuales suelen ser empleados con mayor frecuencia para combatir este tipo de cargos:

  • El acusado de forma razonable no sabía que su reclamación era de carácter fraudulento
  • El acusado no tenía el propósito de defraudar

El acusado de forma razonable no sabía que su reclamación era de carácter fraudulento

Generalmente, quienes se encargan de tramitar los reclamos o documentos que son enviados a las aseguradoras es un asistente o secretaria (o) que ejerce su ocupación en un consultorio médico. Entonces, si  estos no tienen el conocimiento de que están siendo emitidas reclamaciones de carácter fraudulento, no hay motivo para que se emita una condena en su contra.

El acusado no tenía el propósito de defraudar

En algunos casos, puede ocurrir que un doctor accidentalmente solicite un beneficio que no corresponde sin tener el propósito de defraudar a una aseguradora. Entonces, cómo se trató de un accidente que puede ocurrirle a cualquier individuo, no hay lugar para que este sea condenado.

Contactar inmediatamente con un abogado especialista en leyes criminales en Los Angeles

Como ha sido expuesto, ser condenado por la comisión de este delito no solo puede generar consecuencias legales que conlleven a pasar un tiempo en la cárcel o al pago de ostentosas multas, también puede generar severas repercusiones en la vida laboral de un individuo, las cuales pueden resultar perjudicadas dado que la licencia de un profesional de la salud puede ser revocada o suspendida.

Por esta razón, si usted es un profesional de la salud y se encuentra enfrentando cargos por defraudar al sistema de salud, es de suma importancia que contacte de forma inmediata con un abogado especialista en leyes criminales ubicado en LA Criminal Defense Attorney. Nuestro gran equipo de abogados se encargará de brindarle el mejor servicio y trabajarán arduamente con el propósito de mejorar su situación legal y defender su buen nombre.

Si desea compartir su caso de forma privada con nuestro equipo de abogados o tiene alguna inquietud acerca de su situación legal, no dude en contactarnos llamando al número 310-933-9439 y con gusto nos encargaremos de atender a todas sus dudas ¡No pierda más tiempo, estamos para servirle!